Patient Disregards Physician's Recommendations for Immediate Treatment; Complications Result, 导致医疗事故诉讼

Theodore Passineau, JD, HRM, RPLU, CPHRM, FASHRM

介绍

几十年来，医生们一直在处理病人不遵守护理和治疗的问题. 太经常了, 当病人无视医生的建议，结果不顺利时, 他们试图责怪医生. 当医生是大型医疗机构的一部分时，这一挑战往往会变得复杂, 通常是多专业网络，而不是单独或小组实践(在那里他/她可能更容易与患者建立个人关系)。. 这个来自西北部的案例说明了一个案件是多么容易“偏离轨道”.” 

事实

患者是一名52岁的男性，曾见过Dr. T, 有医疗保险的内科医生, 在需要的基础上，通过大型多专科诊所. T是相关的. Dr. 8年前，我曾在一次机动车事故中治疗过他，导致他的颈椎受伤. 病人已经完全从那次受伤中恢复过来了.

11月2日，患者在家中发病. 他呕吐，头痛，全身疼痛，恶心. 他没有前驱症状，认为自己得了流感.

11月3日，他向李博士介绍了. R(另一名medpro保险的内科医生)在诊所的紧急护理设施抱怨发烧, 恶心想吐, 呕吐, 头疼, 还有腹痛. 他的体温是103度.3度. 要求进行适当的实验室检查，但当天没有结果. 胸部x光也显示可能是肺炎. 医生给病人开了左氧氟沙星，并告诉病人如果症状恶化就联系诊所. 两天后, the lab results were available and indicated elevated liver enzymes; the patient was called and asked to return to the office, 那天他做了什么. Dr. R再次见到患者，并告知患者，他的检查结果显示肝酶和胆红素升高. 行腹部及骨盆CT检查, 结果显示肾脏上有一个囊肿可能还有肝脏. An ultrasound of the right upper abdominal quadrant also was performed; it was positive for gallstones. 重复肝酶有所改善，脂肪酶在正常范围内.

Dr. R向病人解释说，他有胆结石，需要监测他的肝酶是否继续恢复正常. Dr. R还向患者解释，他需要手术，因为如果不进行手术治疗，这种情况可能会导致严重的并发症.

11月7日，病人和他的妻子去看医生. R代表后续护理. 他的胆红素, 碱性磷酸酶, and lipase were all within normal limits; the alanine aminotransferase and aspartate aminotransferase were elevated but were lowering. 病人解释说，他知道他的医生. R建议他找外科医生检查胆囊, 但他感觉很好, 于是，他和妻子第二天就要开始一个计划已久的假期了. Dr. R对是否批准病人的计划犹豫不决，但他最终还是默许了. 他解释说，他会让外科部门联系病人，安排他们回来后的预约. Dr. R对这次谈话的记录如下:“讨论了是否需要手术，如果症状再次出现.”

不幸的是，健康记录中没有任何迹象表明. R要求外科部门进行随访，患者辩称没有打电话. 因为他感觉很好，病人没有再接触这种做法.

12月16日, 患者在吃麦片后突然出现腹痛，并被送往急诊科.“他恶心呕吐了三次. 实验室检测显示肝脏和胰腺酶升高. 病人被诊断为胰腺炎而入院. Dr. 在住院期间，T和诊所外科的一名成员每天都给病人看病. 当时的计划是观察等待让胰腺改善/愈合，然后进行手术，如果需要的话. 

12月20日，患者腹部持续疼痛，并引入透明液体. 外科医生注意到，CT显示胰头仍然发炎. 护理计划包括腹部继续休息. 

12月21日, 因为持续的疼痛和无法忍受液体, 放置鼻胃管进行减压. 病人自己拔掉了管子，抱怨说这让他感觉更糟，还让他呕吐. 然后重新插入导管，病人的不适得到缓解.

12月24日，夹住了NG管，患者似乎有所好转. 他毫不费力地吃了冰片. 他的疼痛得到了控制，计划第二天让他出院. 12月25日，患者自行拔掉了NG管. 他起床了，和家人一起大笑. 外科医生批准出院，给他喝透明液体. 然而, 这位病人把“透明液体”解释为布丁, 肉汤, 运动饮料, 其他液体, 和饼干.

12月28日，患者再次回到急诊科，诊断为腹痛和肠梗阻. 给予昂丹司琼和氢吗啡酮治疗. 他的淀粉酶是76, 脂肪酶是427, 白细胞计数为14k /uL, 有83%的中性粒细胞. 值班医生同意出院，建议病人去看医生. 如果出现寒战、恶心、呕吐或发烧等症状，应于3天内就诊. 病人误解了去看医生的指示. 3天内完成; he contended that he was told “to call” Dr. 3天内完成.

1月4日，患者接受了医生的随访. 腹部重复CT显示胰腺和胆囊持续改变. 不能排除胰腺坏死. Dr. T回忆起考虑是否可以进行门诊管理，或者当天是否有必要入院. 他决定安排病人去看外科医生，并允许他在家休养.

1月6日, 患者突然出现抛射性呕吐，因急性和慢性胰腺炎入院. CT显示胰腺炎恶化，可能有脓肿/坏死性感染. Dr. 我把病人送进重症监护室，并咨询了外科医生, 传染性疾病, 以及重症监护室.

1月8日，手术治疗胰腺脓肿伴坏死. 切除胆囊，置入空肠切开术管. 伤口没有愈合，需要包扎和引流. 病人和他的妻子争辩说，那天早上当外科医生看到他们时，她说, “如果胰腺今天坏死了, 那是在周五，需要做手术.”

1月8日至2月28日, 病人在医院里康复了, 正在治疗术后狭窄引起的十二指肠梗阻. 除了, 2月11日, 患者被诊断为左股静脉和胫后静脉血栓. 2月28日，他被转移到一家过渡护理医院. 他最终需要在三级护理中心进行额外治疗，因为胰脏和胆管之间形成了导管瘘. 到那年8月，他已经完全康复，没有留下永久性的伤害. 

同年晚些时候，一场针对这家集体诊所的医疗事故诉讼被提起. R和Dr. T. 经过广泛的发现, 这个案子被送上了法庭, 结果是对医生和团队都有利的判决. 防卫费用非常高.

讨论

对这个案例的审查表明，基本上所有提供者的失败都与某种形式的沟通有关. 不幸的是, 这样的失败在日常实践中并不罕见, 它们可以对病人护理和医疗事故案件的辩护产生重大影响.

很容易看出. R美高美集团468811月7日手术谈话的记录可能会被误解. “讨论手术是否需要，如果症状再次出现”的记录在不止一个方面变得有问题. 这么短而钝的笔记不会对医生有太大帮助. R，如果他后来试图回忆他写这篇文章时的想法. 此外，其他供应商将很难准确理解Dr. R的意思.

记录的一个不太为人所知的目的是在以后的时间里重新创建治疗情况, 要么作为同行评审过程的一部分, 医学调查委员会, 或者在随后的法律程序中. 不清楚和不完整的文档在以后(有时是很久以后)试图重建案例时没有什么价值。.

很明显，Dr. R打算转到外科的事情没有发生. 这种情况的发生有很多原因，比如Dr. 正当R准备输入推荐时，他被打断了(这是一个电子订单输入系统), 错误地输入信息(例如错误的日期), 或者只是忘记去做.

一个简单的解决方案(与跟踪测试结果同样有效)是将患者纳入“故障安全”技术. 当医生指示他/她要做检查、咨询等时.，他/她应该告诉病人:“你应该在接下来的7天内得到手术的消息. 如果你不知道，请让我知道，以便我能跟进.这句话有两个作用. 第一个, 典型的病人不太可能忘记，当他/她在一定时间内等待一个电话. 第二个, 这让病人承担了一些责任, 在这种有争议的沟通发生的情况下，哪一种是有益的.

12月28日, 当病人从急诊科出院时, 预计他将在3天后来练习, 他误解了这条指示. 虽然没有出院总结供审查, 如果没有明确说他要在12月31日来练习的话, 他可能会产生误解，这不足为奇, 尤其是当他之前误解了“透明液体”的含义时.”

Discharge instructions are very valuable to facilitate patient adherence as well as document what the patient was told; however, 它们必须是清晰的, 简洁的, 并且易于理解，以确保患者理解. 值得注意的是，病人也没有给诊所打电话.

最后, 有一个问题是外科医生所说的话, “如果胰腺今天坏死了, 那是在周五，需要做手术.尽管人们对这位外科医生是否真的这么说存有争议, 如果她做了, 这显然是不合适的，不应该说出来. 这类言论很少能作为渎职的证据, 但它们可以作为一种动力，促使不太满意的患者联系律师.

总结建议

以下建议可能对医生治疗那些没有完全遵守治疗建议的患者有价值:

•  确保你与病人的口头交流清晰易懂. 包括诊断和治疗计划, 并解释不遵守治疗计划的后果. 使用诸如“teach-back可以帮助患者理解并识别潜在的问题或误解领域.
• 类似的, 确保与患者临床重要谈话的记录清晰易懂. 患者是否应该回电话核实信息, 有必要准确地确定病人最初被告知的情况.
• 实施可靠和一致的流程来跟踪和监控诊断测试的状态, 推荐, 那些需要随访的病人. 让患者对预期的活动(如转诊电话或检查结果)进行“双重检查”.
• 提供就诊总结和出院说明. 确保卸料说明清楚, 病人可以理解, 而且是用病人的母语. 如果病人不能很容易地理解摘要和说明，它们就没有任何价值.
• 在评论其他医生的治疗时要谨慎. 你可能不完全理解对方说了什么或确切的情况, 这可能导致评论不准确和潜在的破坏性.

结论

不幸的是, 总会有病人因为各种原因不遵守建议和治疗计划, 包括误解, 恐惧, 固执, 或者只是“不明白”.”

每一次有临床意义的谈话都应该牢记这一事实. You cannot change your patient; you can only arm your patient with accurate information in a way that maximizes his/her chances of understanding. 一定要彻底记录你与病人的谈话.

本文件不构成法律或医疗建议，不应被解释为规则或建立护理标准. 因为适用于你的情况的事实可能会有所不同, 或者您所在司法管辖区适用的法律可能不同, 如果您对您的法律或医疗义务或权利有任何疑问，请联系您的律师或其他专业顾问, 州或联邦法律, 合同的解释, 或者其他法律问题.

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