努力减少用药错误和药物不良事件(面)是医疗保健实践的一个有价值的目标. 消除所有错误和ade, 然而, 不太可能是因为医疗环境的快节奏, 供应商面临的众多需求, 以及市场上数量惊人的药物.

分析了28个以上的CRICO策略,500起医疗事故索赔显示，九分之一的案件涉及与药物有关的问题. 进一步, the analysis noted that prescribing even one medication involves multiple steps; thus, “当药物治疗过程扩大到体积时, 速度, 以及典型医疗环境的复杂性, 人类的机会, 技术, 系统性错误也会激增.”¹ 因此, 准备好处理这些情况并从中吸取教训，是创造一种不断发展和改进的安全文化的首要任务.

医疗保健实践不仅应该有适当的流程和程序来指导药物安全, 它们也应该有适当的报告制度和程序, 分析, 寻址, 揭露用药错误, 面, 和未遂事故(在本文中统称为“用药事故”或简称“事故”). 进一步, 工作人员应该有充分的机会从实践和整个医疗保健社区中发生的药物事故中学习.

报告用药事故

向医疗保健实践和外部实体报告用药事故可以为评估和改进用药安全性提供有价值的数据. 药物错误和ADE报告的强制性要求因州而异. 保密和自愿的错误报告项目——比如食品和药物管理局的 提交确证 以及安全用药实践研究所(ISMP) 用药错误报告程序 -还收集数据和传播有关药物错误原因的信息.

医疗保健实践应该有指导方针和政策，清楚地确定应该报告哪些类型的错误和事件, 他们应该如何报告, 应该向谁报告. 此外，应该建立一个功能系统来记录用药事故. 该系统应捕获必要的信息，以充分评估和研究每个事故.

实践领导者和管理者可以通过鼓励员工报告药物事故(即使错误被发现或纠正)并赞扬那些将这些问题暴露出来的员工来促进这些努力. 对药物事故采取非惩罚性的方法将有助于促进报告过程，并将加强安全性作为实践的重中之重.²

分析用药事故

根本原因分析 通常是确定药物事故发生的方式和原因的第一步. 启动分析的最佳方法可能是检查医疗保健实践的当前政策和程序, 哪些应该清楚地定义评估事故事件的适当行动, 例如，节省材料或用品，可能有助于确定问题的原因.

除了, 参与药物事故的工作人员应帮助审查和评估事件及其所涉及的情况. 管理层应该寻求他们对改进系统和/或过程相关问题的策略的投入，这些问题可能导致事故. 就像报告过程一样, 分析药物事故的过程应该是非惩罚性的，并反映出组织对安全文化的承诺.

健康研究 & 教育信托基金, ISMP, 和医疗集团管理协会也建议, 当试图识别错误及其原因时, 医疗保健实践可能会发现，从当地药房和医院寻求有关实践中可能产生的任何错误的外部反馈是有帮助的. 这种反馈可以提供有助于改进内部流程的有价值的信息.³

解决用药事故

在分析了用药事故的根本原因之后, 指定的工作人员应建议和实施诊所处方程序的任何更改或额外步骤, 管理, 存储, 或者配药. 例如, 工作人员可建议(a)针对某些常用处方或高风险药物定制电子健康记录警报, (b)物理修改药物存储空间，以分离外观相似/声音相似的产品, 或(c)进一步建立或完善药物和解和知情同意流程中的关键步骤.

另外, 实践领导者应确定一种可行的方式，与员工沟通有关药物事故的关键信息, 是否单独(e).g.，在发送到员工邮箱的警报中)或作为一个组(例如.g.，在一次员工会议上). 及时和主动的沟通将鼓励工作人员参与药物安全倡议，并在提出建议和提出问题时感到舒适.

披露用药事故

也许管理药物事故最困难的方面之一是向受影响的病人披露它们, 如果适用的话, 他/她的照顾者. 尽管困难重重, 有害事件应以诚实和透明的方式处理，作为明确规定的披露过程的一部分. (注意: 尽管披露相关的医疗信息是以病人为中心的护理的一个重要方面, 医疗保健提供者应该认识到，并非所有情况都可以或应该通过披露来管理. 例如, “侥幸脱险”应该根据具体情况进行管理, 而披露可能取决于患者是否意识到这种情况，以及披露是否有助于防止复发.)

协助资料披露程序, 医疗保健实践应该有适当的政策来指导披露活动，并为披露药物错误和不良事件提供具体策略, 比如谁会出席, 什么措辞合适?, 以及后续行动将如何进行. 任何披露活动都需要记录在患者的病历中, 而且应该只包括事实信息，而不是推测性信息.

另外, 应该为参与严重药物事故的临床医生和工作人员提供咨询服务和情感支持，以帮助解决内疚感, 悲伤, 压力, 或愤怒. 通常被称为医疗事故的“第二受害者”, 多达一半的临床医生可能在他们的职业生涯中至少经历过一次严重的不良事件.⁴ 安全文化不仅鼓励适当的制度和程序, 同时也支持了患者的身心安全, 供应商, 工作人员.

要了解有关披露意外结果的更多信息，请参阅MedPro的相关 检查表, 指导方针, 资源列表. 有关支持第二受害者的更多信息，请参阅标题为“支持第二受害者”的文章 不良患者结果对医疗保健提供者的影响:支持第二受害者.

从用药事故中学习

从您的医疗保健实践以及其他实践和组织中发生的药物事故中学习是防止重复发生的最佳方法之一. 在安全文化中, 所有的不幸都应该被看作是学习的机会, 从事故报告中收集的信息应用于改进药物安全流程.

支持持续学习的环境, 工作人员需要持续的培训，了解药物错误的原因和预防, 还有美高美集团4688新药物的教育, 技术, 和设备. 工作人员也应接受彻底的培训，精通与报告有关的办公室政策和程序, 分析, 寻址, 披露用药事故.

对医疗保健实践的护理流程和药物安全举措的常规评估将为提供者和工作人员提供一个机会，以展示安全程序的能力，并制定如何最好地开发新举措或改进现有协议的战略.

另外, 医疗保健实践可以使用他们的EHR系统来支持更好地理解和减少用药事故的努力. 有关更多信息，请参阅MedPro的指南标题 在您的医疗保健实践中使用电子病历系统作为质量改进工具.

总之

当用药错误时, 面, 或者发生未遂事件, 确定“如何”和“为什么”的情况是必要的，以减轻未来的灾难的风险, 改善病人安全, 减少责任风险. 同样重要的是培育一个充分支持有效制度和过程的环境, 鼓励员工参与和遵守, 并促进员工的学习和发展. 安全文化将激励员工从用药事故中吸取教训, 参与寻找解决方案, 并在实践中分享药物安全的责任.

尾注

¹ CRICO策略. (2017). 药物相关的医疗事故风险:CRICO 2016 CBS基准报告. 从检索 www.说明了.哈佛大学.edu/Malpractice-Data/Annual-Benchmark-Reports/Risks-in-Medication

² 安全用药实践研究所. (2009). 改善社区药房用药安全:评估变革的风险和机会. 从检索 http://ismp.org/communityRx/aroc/

³ 卫生研究 & 教育信托基金，安全用药实践研究所，医疗集团管理协会. (2008). 创造用药安全. 患者安全途径.

⁴ 医疗保健研究和质量机构. (2019年9月7日). 第二个受害者:对涉及错误和不良事件的临床医生的支持. AHRQ患者安全网络. 从检索 http://psnet.ahrq.gov /引物/底漆/ 30 / support-for-clinicians-involved-in-errors-and-adverse-events-second-victims #

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