电子健康记录(ehr)对医疗保健行业的文档处理和工作流程模式产生了重大影响, 但结果并不总是积极的. 与电子病历相关的常见抱怨包括信息过载, 行政负担, 可用性问题, 以及脱节的医疗服务提供者与患者的接触. 所有这些问题都引起了对患者安全和临床医生职业倦怠的持续关注, 尤其是在医护人员短缺和其他压力因素困扰着医疗行业的情况下.1
帮助解决文件和文书方面的负担, 医疗保健提供者和组织越来越多地使用抄写员来帮助记录临床护理. 抄写员可以是无证、有证或有证的人员，他们为以下人员提供文件协助
医生或其他有执照的医疗保健提供者.抄写员也可以协助电子病历导航，数据定位和检索，编码，
以及其他活动.
研究表明，抄写员可能会提高服务提供者的满意度, 提高效率和生产力, 并帮助提供者进行更多的互动
直接与患者沟通，培养更大的信任和患者参与.3
然而, 在医疗保健环境中使用抄写器需要仔细规划并考虑潜在风险. 下面的策略可以帮助医疗保健提供者和组织开发和实施使用抄写员的策略，以支持健全和全面的文档流程.
- 在组织文档策略中包括特定于抄写员的信息. 确保政策符合州和联邦法律, 认证机构和第三方付款人的要求, 专业指导.
- 为抄写员编写书面职位描述，详细说明所需的资格, 经验, 和培训. 职位描述和雇佣合同也应该清楚地描述文员的职责, 所需的能力, 以及对生产力的期望.
- 确保抄写员熟练使用组织的EHR系统，并具有访问系统的个人安全权限. 医疗保健提供者应建议抄写员如何应对患者就诊期间发生的EHR警报和通知.
- 定期监督文员，以确保他们遵守其工作描述中定义的角色和职责，并且没有超出其认证或许可的范围进行实践.*
- 在临床接触时向患者介绍抄写员, 并解释他们在记录护理和促进更好的医患互动和沟通中的作用. 理解并遵守患者拒绝抄写员进入检查室的权利.
- 检查所有记录员生成的文件，确保其准确性和完整性. 纠正任何不准确或不能完全代表所提供的护理的信息.
- 在文件中包括一份声明，证明(a)主治临床医生提供了记录员记录的服务, (b)解释一名抄写员(包括抄写员的姓名)记录了提供护理的情况, 并且(c)确认临床医生审查了文件的准确性和完整性.
- 提供签名和日期/时间，以确认审查和批准所有抄写员生成的文件. 确保抄写员在组织政策要求的所有文件上签字. (注:一些认证机构和第三方付款人要求抄写员签署文件.)
- 确保审稿员生成的文件在组织文件政策规定的时间范围内进行评审和适当的签字.
- Provide orientation and ongoing training for scribes; training should cover federal and state privacy regulations, 组织文档政策/标准, 病人的权利, 等.
- 定期评估抄写员的能力并审查他们的表现. 审核抄写员生成的文档是否符合组织文档和隐私/安全策略.
- 为业绩改进提供建设性的反馈和可衡量的目标. 考虑在组织质量改进计划中包括与抄写功能相关的关键指标.
- 监测联邦和州法律的变化, 认可及付款人规定, 以及与适当使用抄写员记录临床护理相关的专业指导.
- 确保医疗保健提供者知道如何在没有抄写员的情况下独立导航和操作EHR系统.
资源
尾注
齐曼，M.埃里克森，C., & Krips, M. (2021). 初级保健机构中医疗抄写员的使用:文献综合.
医疗保健，59(增刊5)，S449-S456. http://doi.org/10.1097 /高.00...
2同前.
3 Ibid; Gidwani, R.阮，C.科福，A.等。. (2017年,九月/十月). 抄写员对医生满意度的影响
患者满意度和作图效率:一项随机对照试验. 家庭医学年鉴，15(5)，427-433.
doi: 10.1370 / afm.2122; Mishra, P.江，J. C., & 格兰特,R. W. (2018). 初级保健医疗抄写员协会
医生工作流程和患者体验. 中华医学会内科杂志，178(11)，1467-1472.
doi: 10.1001 / jamainternmed.2018.3956; Shultz, C. G., & Holmstrom H. L. (2015). 医疗抄写员在健康方面的使用
护理环境:系统回顾和未来方向. 美国家庭医学委员会杂志，28(3);
371-381.
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